PROTOCOLO
ENFERMEDAD DE GAUCHER

Descripción

La enfermedad de Gaucher es una enfermedad de depósito, hereditaria, por actividad deficiente de una enzima llamada glucocerebrosidasa (también llamada: glucosilceramidasa, ceramida B-glucosidasa o B-glucosidasa ácida).

Diag. CIE 10

Capítulo       IV
Código          E 75.2

Requerimientos  para Diagnóstico

Diagnóstico de certeza: actividad de glucocerebrosidasa 15% < de lo normal en leucocitos de sangre periférica.
Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o estudios genéticos.
El examen hematológico, la cuantificación de fosfatasas ácidas, de quitotriosidasa, el examen radiológico de tórax y esqueleto y la identificación de células de Gaucher en el aspirado medular, apoyan fuertemente la sospecha clínica de la enfermedad y ayudan a cuantificar el grado de gravedad de la misma.

Formas clínicas

Gaucher tipo I: forma más frecuente, compromiso visceral sin compromiso neurológico.
Gaucher tipo II: neuropático agudo
Gaucher tipo III: neuropático crónico

Tratamiento

Gaucher tipo I

  1. La terapia de reemplazo enzimático (TRE) es el tratamiento farmacológico de elección en la enfermedad. Consiste en la administración intravenosa de la enzima lisosomal deficiente.

El TRE está indicado para:
(De acuerdo a normativas APE)

                  1) Enfermedad tipo I no neuropática del adulto con uno o más de los siguientes signos:
                               a) Trombocitopenia con tendencia al sangrado. Recuento de plaquetas                                                             menor a 120.000 x mm3.
                               b) Anemia moderada o severa luego de excluir otras deficiencias como                                                             falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo del límite inferior para sexo                                    y edad.
                               c) Patología ósea luego de excluir otras causas como déficit de Vit. D
                               d) Evidencia radiológica de enfermedad esquelética más allá de la osteopenia y/o deformación de Erlenmeyer.
                               e) Enfermedad de Erlenmeyer (patología ósea característica) evaluada a través de RM o Rx femorales o de columna

f) Hepatomegalia significativa (tamaño hepático más de 1,25 veces del valor normal - 1.750 cc, en adultos) y esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en adultos).


                2) Menores de 18 años con enfermedad tipo I.

Imiglucerasa (Cerezyme®)
Producida por Genzyme Co (Cambridge, Massachusetts, USA).
Se presenta en forma liofilizada, en viales que contienen 200 o 400 U.
La dosis diluida se administra por vía i.v.en infusión durante un plazo de 2 horas.

  1. La Terapia por inhibición de sustrato (Sin cobertura APE)

Miglustat (Zavesca®) vía oral, menor eficacia y más efectos secundarios.
El tratamiento debe continuar durante toda la vida del paciente.
Las interrupciones del tratamiento no se recomiendan.

Seguimiento

De tipo I

Evaluación completa cada 12 a 24 meses en pacientes que están recibiendo TRE y han logrado los objetivos terapéuticos.
Absorciometría dual de rayos X (DEXA) cada 24 meses
Realizar evaluación completa ante cambio de dosis o aparición de una complicación importante.

 

Evaluación inicial

 

Frecuencia
(No recibe TRE)

Frecuencia
(Recibe TRE pero no ha logrado el objetivo terapéutico)

Cardiopulmonar
Niños:

  • Capacidad vital forzada
  • Pico flujo espiratorio
  • Radiografía de tórax de alta resolución
  • Ecocardiografía
  • Electrocardiograma

Repita si es anormal al inicio del estudio o si se desarrollan síntomas

Repita si es anormal al inicio del estudio o si se desarrollan síntomas

Cardiopulmonar
Adultos (> 18 años):

  • Electrocardiograma
  • Radiografía de tórax
  • Ecocardiograma Doppler (presión sistólica ventricular derecha)

Cada 12-24 meses para aquellos con presiones pulmonares en el límite o por encima de las normales al inicio del estudio.

Considere la posibilidad de repetir cada 2-3 años si basal es normal

 

 

Otro:

  • Dolor
  • Calidad de vida


Pruebas adicionales:
Conteo de glóbulos blancos, Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de tromboplastina activada, hierro, capacidad de unión de hierro, ferritina, vitamina B12, aspartato aminotransferasa y / o alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, albúmina, proteínas totales, bilirrubina total y directa, perfil de hepatitis, inmunoelectroforesis en suero.

 

Cada 12 meses
Cada 12 meses

Deben considerarse y según la edad del paciente y estado clínico.

 

cada 6-12 meses
cada 12 meses

Deben considerarse y según la edad del paciente y estado clínico.

 

El examen físico
Exámenes de sangre:

  • Hemoglobina
  • plaquetas
  • Fosfatasa ácida tartraro resistente, enzima convertidora de angiotensina

Beta-glucosidasa y análisis de la mutación

  • Muestra del anticuerpo

(1)

  • Electroimnunoforesis del  suero Δ

 

 

Radiografías:

  • Niños: pelvis, huesos largos, columna vertebral §
  • Adultos: columna lateral, AP de todo cada femur ¥
  • Volumen del bazo (resonancia magnética o ecografía)
  • Volumen  del hígado (resonancia magnética ecografía)

Resonancia Magnética

  • Columna (RM

sagital ponderada en T1) Δ Δ

  • Fémures (coronal T1 y T2)

DEXA de columna y las cadera

 

Cada 6 meses

Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses

 

 

No es necesario

 

 

Cada 12-24 meses en pacientes mayores de 50 años
Cada 12 – 24 meses

Cada 12 – 24 meses

Cada  12 - 24 meses

 

Cada 12- 24 meses

Cada 24 meses

 

Cada 6 a 12 meses

Cada 3 meses
Cada 3 meses
Cada 3 meses

 

 

Puede ser opcional luego de 6 meses de tratamiento

 

 

Cada 12-24 meses en pacientes mayores de 50 años
Cada 12 meses

Cada 12 meses

Cada 12 meses

 

Cada 12 meses

Cada 12 meses

(1) Para ser almacenada y probada sólo si está clínicamente indicado.
Δ Sólo en los niños.
Δ Δ Los sitios que no se incluyen aquí deben ser evaluados si se desarrollan síntomas.
§ Las radiografías simples de la columna sólo cuando el paciente esta sintomático (por ejemplo, dolor de espalda), la enfermedad es severa, hay un crecimiento pobre o cifosis.
¥ Opcional en ausencia de nuevos síntomas o evidencia de progresión de la enfermedad.

Monitoreo neurológico:
• Examen neurológico: cada tres meses durante el primer año y posteriormente cada seis meses, preferentemente por un neurólogo pediátrico, e incluyendo la evaluación del desarrollo.
• Examen de los movimientos de los ojos: Cada seis meses, preferentemente por un oftalmólogo pediátrico.
• Se puede obtener la reevaluación neuro-oftalmológica: Cada 12 meses.
• Audiometría periférica: cada 12 meses, reevaluar cada dos a tres años.
• Potenciales evocados del tronco cerebral: Cada 12 meses.
• Neuropsicometría: Cada 12 meses, de preferencia con un protocolo ampliamente disponible, como la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños-III.
• Imágenes cerebrales sólo si está indicado clínicamente.
• EEG sólo si está clínicamente indicado (por ejemplo, por la presencia de convulsiones).

Requerimientos APE

a) Historia Clínica detallada con tipo de enfermedad (I, II o III).
b) Exámenes de laboratorio (Hemograma completo, contaje de plaquetas).
c) Informe radiológico.
d) Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o dosaje enzimático (betaglucocerebrosidasa u otras) y/o estudios genéticos.


Sin cobertura APE:
1) Pacientes con enfermedad de Gaucher Tipo II y III.
2) Portadores asintomáticos.
3) Utilización profiláctica en casos leves.

 

 

Check List - Diagnóstico

 

 

 

Check List - Seguimiento