PROTOCOLO
ENFERMEDAD DE GAUCHER
Descripción
La enfermedad de Gaucher es una enfermedad de depósito, hereditaria, por actividad deficiente de una enzima llamada glucocerebrosidasa (también llamada: glucosilceramidasa, ceramida B-glucosidasa o B-glucosidasa ácida).
Diag. CIE 10
Capítulo IV
Código E 75.2
Requerimientos para Diagnóstico
Diagnóstico de certeza: actividad de glucocerebrosidasa 15% < de lo normal en leucocitos de sangre periférica.
Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o estudios genéticos.
El examen hematológico, la cuantificación de fosfatasas ácidas, de quitotriosidasa, el examen radiológico de tórax y esqueleto y la identificación de células de Gaucher en el aspirado medular, apoyan fuertemente la sospecha clínica de la enfermedad y ayudan a cuantificar el grado de gravedad de la misma.
Formas clínicas
Gaucher tipo I: forma más frecuente, compromiso visceral sin compromiso neurológico.
Gaucher tipo II: neuropático agudo
Gaucher tipo III: neuropático crónico
Tratamiento
Gaucher tipo I
- La terapia de reemplazo enzimático (TRE) es el tratamiento farmacológico de elección en la enfermedad. Consiste en la administración intravenosa de la enzima lisosomal deficiente.
El TRE está indicado para:
(De acuerdo a normativas APE)
1) Enfermedad tipo I no neuropática del adulto con uno o más de los siguientes signos:
a) Trombocitopenia con tendencia al sangrado. Recuento de plaquetas menor a 120.000 x mm3.
b) Anemia moderada o severa luego de excluir otras deficiencias como falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo del límite inferior para sexo y edad.
c) Patología ósea luego de excluir otras causas como déficit de Vit. D
d) Evidencia radiológica de enfermedad esquelética más allá de la osteopenia y/o deformación de Erlenmeyer.
e) Enfermedad de Erlenmeyer (patología ósea característica) evaluada a través de RM o Rx femorales o de columna
f) Hepatomegalia significativa (tamaño hepático más de 1,25 veces del valor normal - 1.750 cc, en adultos) y esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en adultos).
2) Menores de 18 años con enfermedad tipo I.
Imiglucerasa (Cerezyme®)
Producida por Genzyme Co (Cambridge, Massachusetts, USA).
Se presenta en forma liofilizada, en viales que contienen 200 o 400 U.
La dosis diluida se administra por vía i.v.en infusión durante un plazo de 2 horas.
- La Terapia por inhibición de sustrato (Sin cobertura APE)
Miglustat (Zavesca®) vía oral, menor eficacia y más efectos secundarios.
El tratamiento debe continuar durante toda la vida del paciente.
Las interrupciones del tratamiento no se recomiendan.
Seguimiento
De tipo I
Evaluación completa cada 12 a 24 meses en pacientes que están recibiendo TRE y han logrado los objetivos terapéuticos.
Absorciometría dual de rayos X (DEXA) cada 24 meses
Realizar evaluación completa ante cambio de dosis o aparición de una complicación importante.
Evaluación inicial
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Frecuencia
(No recibe TRE) |
Frecuencia
(Recibe TRE pero no ha logrado el objetivo terapéutico) |
Cardiopulmonar
Niños:
- Capacidad vital forzada
- Pico flujo espiratorio
- Radiografía de tórax de alta resolución
- Ecocardiografía
- Electrocardiograma
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Repita si es anormal al inicio del estudio o si se desarrollan síntomas |
Repita si es anormal al inicio del estudio o si se desarrollan síntomas |
Cardiopulmonar
Adultos (> 18 años):
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax
- Ecocardiograma Doppler (presión sistólica ventricular derecha)
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Cada 12-24 meses para aquellos con presiones pulmonares en el límite o por encima de las normales al inicio del estudio.
Considere la posibilidad de repetir cada 2-3 años si basal es normal
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Otro:
Pruebas adicionales:
Conteo de glóbulos blancos, Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de tromboplastina activada, hierro, capacidad de unión de hierro, ferritina, vitamina B12, aspartato aminotransferasa y / o alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, albúmina, proteínas totales, bilirrubina total y directa, perfil de hepatitis, inmunoelectroforesis en suero.
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Cada 12 meses
Cada 12 meses
Deben considerarse y según la edad del paciente y estado clínico. |
cada 6-12 meses
cada 12 meses
Deben considerarse y según la edad del paciente y estado clínico. |
El examen físico
Exámenes de sangre:
- Hemoglobina
- plaquetas
- Fosfatasa ácida tartraro resistente, enzima convertidora de angiotensina
Beta-glucosidasa y análisis de la mutación
(1)
- Electroimnunoforesis del suero Δ
Radiografías:
- Niños: pelvis, huesos largos, columna vertebral §
- Adultos: columna lateral, AP de todo cada femur ¥
- Volumen del bazo (resonancia magnética o ecografía)
- Volumen del hígado (resonancia magnética ecografía)
Resonancia Magnética
sagital ponderada en T1) Δ Δ
- Fémures (coronal T1 y T2)
DEXA de columna y las cadera |
Cada 6 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
No es necesario
Cada 12-24 meses en pacientes mayores de 50 años
Cada 12 – 24 meses
Cada 12 – 24 meses
Cada 12 - 24 meses
Cada 12- 24 meses
Cada 24 meses |
Cada 6 a 12 meses
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Puede ser opcional luego de 6 meses de tratamiento
Cada 12-24 meses en pacientes mayores de 50 años
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses
Cada 12 meses |
(1) Para ser almacenada y probada sólo si está clínicamente indicado.
Δ Sólo en los niños.
Δ Δ Los sitios que no se incluyen aquí deben ser evaluados si se desarrollan síntomas.
§ Las radiografías simples de la columna sólo cuando el paciente esta sintomático (por ejemplo, dolor de espalda), la enfermedad es severa, hay un crecimiento pobre o cifosis.
¥ Opcional en ausencia de nuevos síntomas o evidencia de progresión de la enfermedad.
Monitoreo neurológico:
• Examen neurológico: cada tres meses durante el primer año y posteriormente cada seis meses, preferentemente por un neurólogo pediátrico, e incluyendo la evaluación del desarrollo.
• Examen de los movimientos de los ojos: Cada seis meses, preferentemente por un oftalmólogo pediátrico.
• Se puede obtener la reevaluación neuro-oftalmológica: Cada 12 meses.
• Audiometría periférica: cada 12 meses, reevaluar cada dos a tres años.
• Potenciales evocados del tronco cerebral: Cada 12 meses.
• Neuropsicometría: Cada 12 meses, de preferencia con un protocolo ampliamente disponible, como la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños-III.
• Imágenes cerebrales sólo si está indicado clínicamente.
• EEG sólo si está clínicamente indicado (por ejemplo, por la presencia de convulsiones).
Requerimientos APE
a) Historia Clínica detallada con tipo de enfermedad (I, II o III).
b) Exámenes de laboratorio (Hemograma completo, contaje de plaquetas).
c) Informe radiológico.
d) Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o dosaje enzimático (betaglucocerebrosidasa u otras) y/o estudios genéticos.
Sin cobertura APE:
1) Pacientes con enfermedad de Gaucher Tipo II y III.
2) Portadores asintomáticos.
3) Utilización profiláctica en casos leves.